Diante da grande demanda por tratamentos e terapias complementares a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (“TEA”) e da constante recusa pelos planos de saúde em cobrir as sessões prescritas pelos profissionais de saúde, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (“STJ”), por meio do voto da Rel. Ministra Nancy Andrighi, em decisão unânime no AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, entendeu ser uma medida abusiva tal recusa pelas operadoras de planos de saúde.
O STJ entendeu que é imperativo que os planos de saúde ofereçam o devido suporte dessas terapias, entendidas como alternativas, aos pacientes que tiverem prescrição por profissionais da saúde como forma a complementar seus tratamentos e que não é plausível a justificativa de que tais suportes não podem ser oferecidos aos pacientes em razão de não constarem no rol que é taxativo pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como apoiados na Resolução Normativa ANS 469/202, ainda que tenha indicação médica e comprovação científica.
Muito embora a ANS tenha estabelecido que consultas, exames, terapias e cirurgias para serem cobertas pelos planos de saúde deverão constar de uma lista pré-fixada pela agência, esse rol não é absoluto e imutável, podendo admitir exceções em casos específicos como ausência de alternativa no rol, comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, tornado dessa forma o rol exemplificativo que passa a servir como referência para os planos de saúde, nos termos da Lei 14.454/2022.
Neste sentido, a ampliação do rol das terapias multidisciplinares, como é o caso da musicoterapia, que foi instituída pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (“PNPIC”) no Sistema Único de Saúde (“SUS”), visando a prevenção de agravos e a promoção e recuperação da saúde, por meio de uma outra linguagem que é a da música, quando prescrita por médico e realizada por profissional de saúde especializado, passa a ser obrigatória e com números de sessões ilimitada, ou seja, enquanto perdurar a necessidade do paciente.
Da mesma forma com relação a Equoterapia, uma vez que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional reconheceram que a prática de usar o cavalo como método de reabilitação para desenvolvimento biopsicossocial, desde que tenha uma avaliação médica, psicológica e fisioterápica, deverá ter sua cobertura da mesma forma atendida.
Por fim, há idêntico entendimento com relação a Hidroterapia como tratamento eficaz dentro do suporte multidisciplinar que poderão ser oferecidos aos pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista, conforme REsp 2.064.964-SP.
Assim, ainda que haja a exigência pelos planos de saúde, que para cobrirem tais terapias, estas devam constar em rol taxativo, como regra, essa lista não é imutável, uma vez que havendo a prescrição do profissional de saúde, ausência do método no rol, e comprovação científica que tal método promoverá um ganho no desenvolvimento e manejo e ou complementação ao tratamento de pacientes com tal diagnóstico, há a obrigatoriedade do fornecimento pelos planos de saúde no entendimento do STJ.
Em caso de dúvidas sobre a cobertura das terapias, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, pelas operadoras de planos de saúde aos pacientes com diagnóstico de TEA, é imprescindível e recomendável uma consulta jurídica prévia, visando sempre o melhor e mais eficaz tratamento oferecido ao paciente.
Por Glícia Dougliane Paiva Espósito
